Inscriptions ALSH

IMPORTANT :

Avant de commencer à remplir le formulaire ci-dessus, asurez vous de pourvoir télécharger les documents obligatoires ci-dessous :

  • Une photo d’identité de l'enfant
  • Copie du ou des feuilles d’imposition du foyer (2020 sur revenus 2019), pour les habitants de Saint Nicolas d’Aliermont,
  • Copie du carnet de vaccinations à jour,
  • Copie de la carte de mutuelle,
  • Copie de l’attestation carte vitale, (à télécharger sur Ameli.fr)
  • Copie de l’assurance responsabilité civile, (à demander auprès de votre assureur)
  • Copie du certificat médical si votre enfant suit un traitement médical .

 

Les champs écrits en rouge ou entourés de rouge sont obligatoires.

Fiche d'inscrition ALSH
2020-2021

L'enfant :

ans

Renseignements pour la facturation :

Renseignements médicaux :

Autorisation parentale :

Je, soussigné.e,     :
  • Autorise à prendre en charge mon enfant à la fin des activités de la structure.
    Précisez le lien avec l’enfant (nourrice, grand-parents, autre personne)
  • Autorise l’équipe du Service Jeunesse à prendre toutes les mesures utiles en cas de nécessité, y compris à donner des soins par une autorité médicale.
  • Autorise la commune de Saint Nicolas d’Aliermont à utiliser des photos sur lesquelles se trouve mon enfant dans le cadre de ses publications.
  • Autorise mon enfant à repartir seul après les différentes périodes d’accueil de loisirs, (vacances, périscolaire et ou mercredi) :
  • Dégage la commune de toute responsabilité quant à la surveillance et à la sécurité de mon enfant entre la structure et mon domicile.
Je, soussigné.e,     responsable légal.e de l’enfant,
  • Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le service jeunesse à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaire par l’état de l’enfant.
  • M’engage également à régler tous les frais qui en résulteraient, de tenir informé le service jeunesse de toutes modifications de coordonnées ou renseignements concernant l’enfant.
  • Déclare avoir pris connaissance du règlement de la structure et m’engage, ainsi que mon enfant, à le respecter (à consulter au centre social ou auprès du service jeunesse dans les écoles au service périscolaire).

Documents ou copies de documents à télécharger :

Une photo d’identité de l'enfant
(photo au format jpg. 10Mo maxi)
La ou les feuilles d’imposition du foyer (2020 sur revenus 2019), pour les habitants de Saint Nicolas d’Aliermont
(document au format pdf ou jpg. 10Mo maxi)
Carnet de vaccinations à jour
(document au format pdf ou jpg. 10Mo maxi)
Carte de mutuelle
(document au format pdf ou jpg. 10Mo maxi)
Attestation de carte vitale
(document au format pdf ou jpg. 10Mo maxi)
Attestation d'assurance responsabilité civile
(document au format pdf ou jpg. 10Mo maxi)
Certificat médical relatif au traitement suivi par votre enfant
(document au format pdf ou jpg. 10Mo maxi)

Informations :

L’accueil de loisirs, pour les mercredis et les vacances scolaires se situe à l’école Jean Rostand (Paiement par facture).

 

Adresse mail du service jeunesse : service.jeunesse@mairie-sna.fr
Service Jeunesse – Centre Social la Parenthèse – Mairie de Saint Nicolas d’Aliermont – 02.35.85.94.74.

Le formulaire est incomplet.  
 

Mairie de Saint-Nicolas d'Aliermont

Place de la libération - BP 13 -
76510 St Nicolas d'Aliermont

Tél : 02 35 85 80 11

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